Le lenti intraoculari multifocali

Le lenti intraoculari multifocali furono introdotte nella pratica
chirurgica più di 20 anni fa ma hanno guadagnato recentemente una
maggior popolarità ed un maggior interesse in oftalmologia.
Già Michael Knorz (Manheim, Germania) nei suoi lavori tra il 1990 e il
1993 riferisce le sue opinioni a proposito delle prime lenti multifocali
utilizzate: indicazioni e controindicazioni, qualità della visione e
sensibilità al contrasto.
Analizza i problemi della visione nell'utilizzo delle prime lenti quali:
la IOL bifocale Storz TrueVista (Bausch&Lomb) e di quella bifocale
Acurasee (Alcon).
Ambedue avevano una costruzione e disegno ottico rifrattivo a tre zone:
una centrale, una semiperiferica o paracentrale ed una periferica; le
porzioni centrale e periferica utili per la visione per lontano e
l'anello intermedio per la visione per vicino.
Arriva più tardi la lente intraoculare bifocale diffrattiva 3M (3M) che
dopo alcune modifiche ed elaborazioni ha avuto la sua evoluzione nella
IOL multifocale AMO Array (AMO), in commercio fino a pochi anni fa..
In questi suoi lavori, il medico tedesco, in un certo senso, focalizza
e sintetizza quelle che poi si sono dimostrate considerazioni attuali
nell'utilizzo delle IOL multifocali moderne.
Nella correzione della presbiopia l'approccio chirurgico annovera
essenzialmente tre diversi tipi di intervento: impianto di lenti
multifocali, impianto di IOL accomodative, presbilasik.
Non ci soffermeremo nella discussione delle ultime due tecniche ma
faremo alcune considerazioni ed una piccola sintesi a proposito delle
capacità, limiti e benefici clinici delle lenti intraoculari
multifocali.
La monovisione resta comunque il compromesso più utilizzato nel tentare
di risolvere i problemi causati dalla presbiopia. La monovisione ideale
è quella che induce approssimativamente una profondità di campo di 1,50
diottrie.
Le lenti multifocali aumentano la profondità di campo creando due o più
fuochi distinti, questo crea un vantaggio per una migliore visione da
vicino a scapito degli effetti ottici causati dalla seconda
immagine (aloni,aberrazioni, etc.).
Le lenti multifocali disponibili oggi sul mercato oftalmologico
utilizzano differenti principi ottici e design. Per questo motivo, esse
provocano differenti benefici clinici ma anche diverse limitazioni.
Queste differenti proprietà ottiche sono illustrate da due lavori
sperimentali al riguardo ( Choi e Schwiergerling) che simulano le
perfomances ottiche e la visione alla guida notturna con tre F
IOL multifocali : la Alcon RESTOR, la Amo TECNIS multifocale e ReZOOM, e
dal lavoro (Terwe ed altri) che considera le stesse tre IOL
paragonandole ad altre lenti multifocali.
Come dimostrano questi articoli, le IOL diffrattive come la RESTOR e la
TECNIS multifocale, per esempio, procurano due fuochi distinti, uno per
la visione per vicino ed uno per lontano con una conseguente perdita di
risoluzione per quanto riguarda la visione intermedia; questa
diminuzione della visione intermedia è stata confermata clinicamente
anche dai lavori di Goes.
Procedendo ad un impianto bilaterale di una lente multifocale
diffrattiva il 7,2% di pazienti conseguentemente usano occhiali per la
distanza intermedia.
Usando invece la tecnica mix&match, cioè l'impianto di due differenti
IOL nei due occhi, Goes ha riscontrato una maggior percentuale di
indipendenza dall'occhiale.
La tecnica del mixing and matching è illustrata dal lavoro di Gunem e
Celik che riportano la loro esperienza con questo approccio chirurgico.
Essi impiantarono la lente Array e la Cee on 811E diffrattiva di
Pharmacia che era predecessore della IOL multifocale Tecnis. Essi fecero
una comparazione tra tre differenti gruppi: IOL diffrattiva e IOL
rifrattiva ciascuna singolarmente, e IOL diverse nei due occhi di un
paziente.
I risultati furono migliori nei pazienti impiantati con la tecnica
"mix&match". Nei primi due gruppi in cui fecero un impianto solo
unilaterale i risultati furono minori.
Gli stessi autori (Gunem e Celik) impiantarono la IOL diffrattiva
nell'occhio dominante e la IOL dominante per distanza Array nell'occhio
non dominante. Al contrario oggi gli Autori sono concordi nel caso in
cui si utilizzi la tecnica di "mix&match" nell'impiantare la IOL
dominante per distanza nell'occhio dominante.
Knorz sostiene secondo la sua esperienza che l'utilizzo di una lente
differente multifocale non è sempre da considerare la soluzione
migliore. Studi clinici dimostrano nella sua esperienza che esiste
il rischio che il paziente percepisca la differenza della visione dei
due occhi come effetto ottico fastidioso.
Nell'articolo di Hutz e al. viene analizzata la capacità nella visione
intermedia e la velocità nella
lettura. Queste due performances sono state paragonate in tre classi di
IOL impiantate bilateralmente: Array IOL, RESTOR IOL e TECNIS Multifocal
IOL.
Questi Autori constatarono che la capacità visiva nella lettura e la
velocità nella lettura a 60 e a 80 cm era migliore nei pazienti
portatori di lente multifocale Tecnis rispetto a quelli con Array IOL.
Questo in un certo senso contraddice il razionale dell'impianto misto
cioè di due differenti tipi di IOL multifocali.
La morale di questo differente tipo di approccio chirurgico può essere
che entrambe le vie possono essere considerate valide soluzioni. La
chiave è senza dubbio la selezione del paziente. Molto dipende dal
risultato chirurgico del primo occhio ed anche dalla soddisfazione del
paziente. Questo è importante per condurre alla scelta della IOL per il
secondo occhio. Se il paziente è soddisfatto del risultato del primo
occhio è utile impiantare la stessa lente nel secondo occhio. Il
vantaggio della indipendenza dall'occhiale o, come risultato finale, la
ridotta dipendenza dall'occhiale ha comunque il suo prezzo.
Come evidenziato da Martines Palmer ed al. le IOL multifocali hanno
comunque una migliore qualità visiva e sicuramente minori effetti
secondari. E' utile ribadire la selezione del paziente: la
lente multifocale è un'ottima lente comunque per un paziente che non
vuole o rifiuta di indossare occhiali ed è preparato e ben informato sui
possibili minori risultati a riguardo della qualità visiva
(aloni, etc.).
Ma se ci poniamo questa domanda: la qualità della vita è migliore nei
pazienti che hanno subito l'impianto di IOL multifocale? Questa
questione è stata affrontata da Blaylock e al..
Essi hanno analizzato la qualità della vita rapportata al miglioramento
dell'acuità visiva in pazienti con l'impianto bilaterale di IOL
multifocale RESTOR che è stata sicuramente incrementata soprattutto nei
pazienti precedentemente ipermetropi costretti all'utilizzo degli occhiali.
Un'altra importante questione a proposito di chirurgia con IOL
multifocali è il raggiungimento dell'emmetropia. Il risultato finale
dell'emmetropia non è sempre la conseguenza certa di una
chirurgia con impianto di lenti multifocali. La correzione ulteriore del
difetto residuo con la chirurgia rifrattiva laser è in alcuni casi la
richiesta del paziente operato.
L'esperienza di Jendrikse e di Knorz a proposito di un trattamento
customizzato è differente a seconda del tipo di IOL multifocale.
L'approccio wave front si è dimostrato utile nel caso delle IOL
multifocali diffrattive (Tecnis multifocali e Restor) non nelle IOL
multifocali rifrattive (ReZoom).
Questi risultati clinici sono supportati dagli Studi di Campbell che
fece delle misurazioni wave front in occhi artificiali dimostrando che
ciò era possibile realisticamente in IOL diffrattive, non possibile in
IOL multifocali rifrattive.
Nei lavori di Chorman e al. si dimostra che non è possibile avere reali
informazioni a proposito di misurazioni aberrometriche negli occhi con
lenti a contatto multifocali diffrattive oppure con IOL multifocali
Restor anche usando differenti sistemi di misurazione aberrometrica.
Per quanto riguarda i trattamenti customizzati recenti studi di McRae
hanno dimostrato che i disturbi soggettivi lamentati e la scarsa visione
per lontano sono correlati al coma e trifoglio corneale e alle
aberrazioni sferiche simili a quelle dovute al decentramento della IOL.
McRae ha usato una aberrometria ad alta risoluzione come pure l'analisi
wave front corneale.
I risultati dimostrano che l'analisi wave front è importante per il
trattamento dell'ametropia residua e per le aberrazioni di alto ordine
negli occhi impiantati con IOL multifocali.
Come ultima ma non meno importante considerazione a proposito di IOL
multifocali molti Autori riportano il neuroadattamento dopo impianto di
IOL multifocali. I pazienti hanno un adattamento continuo alla
multifocalità e la loro visione sembra avere piccoli progressi nel tempo.
L'informazione continua e l'essere "pazienti" migliora la performance
visiva.
Alcuni Autori (Kaymak e al.) propongono l'idea del training nella
performance visiva.
La correzione della presbiopia è comunque una sfida finale della
chirurgia rifrattiva. Le lenti multifocali offrono un buon compromesso
nel tentativo di emulare il perfetto processo dell'accomodazione
dell'occhio umano.
(Da Journal of Refractive Surgery)